Vems social- och hälsovårdsreform är det på riktigt?

Social- och hälsovårds- inklusive landskapsreformens kortpacke är i oordning. Detta emedan spelregler och valörer är oklara. Vilka är spelarna vid borden, vilka är insatserna, vilka konsekvenserna?

Blir social- och hälsovårdens aktörer i ett privatiserat samhälle affärsföretag med social- och hälsotjänster som försäljningsobjekt. Tar vinstdrivande företag över allt fler funktioner, vilka det tidigare varit myndigheternas sak att ansvara för och åtgärda utifrån samhällspolitiskt angivna målsättningar? Förmår en avvecklad offentlig sektor ta över ansvaret om privata företag går i konkurs eller byter varusortiment?

För att spetsa till analysen. Enligt Colin Crouch i Post-Democracy kan ett lands regering och de politiska partierna inte stiga in i marknadsekonomins värld som fullvärdiga aktörer förrän produktionen av samhällstjänster har överförts på underleverantörer, i praktiken på privata företag.

Då företag och politiker agerar på varu- och tjänstemarknaderna måste agerandena och spelreglerna vara kongruenta och uppfattas som legitima. Det här förutsätter enhetliga kriterier och värdehierarkier.

Motstridiga förfaranden i konkurrensutsättning och inhandling av varor och tjänster, anställningstrygghet eller uppsägningar kan svårligen existera om vinst- och kapitalackumulation är de enda legitima kriterierna. Detta oavsett om huvudmannen är offentlig, privat eller någonting däremellan. Avtalen underordnas marknadskrafterna, det må gälla skolor, barn- och äldreomsorg, hälso- och sjukvård, demens- och handikappvård och så vidare.

De privata företagens ansvar är lönsamhet och vinst åt sina aktieägare, inte primärt välfärdspolitik. Frivilligsektorn både är och har för sin överlevnad varit beroende av ekonomiskt stöd av stat och kommun, antingen ur budgetmedel eller indirekt, till exempel via Penningautomatföreningen. I och med bytet av huvudmän sker en begreppsförskjutning, tjänsten blir en marknadsvara som vilken annan som helst.

Det är framför allt social- och primärvårdstjänster som utlokaliseras till nya huvudmän. Detta emedan tjänsterna behändigare kan förses med prislappar och marknadsföras än till exempel barnskyddsingripanden, psykvård, utanordningar inom socialförsäkringarna eller utkomstskyddet. Social- och hälsotjänsternas konsumenter betalar priset för tjänsten, eller också samhället enligt sina socialrättsliga åtaganden, helt eller delvis.

Den svenska Låginkomstutredningens chefsforskare en gång i tiden, Sten Johansson, skiljer mellan tre sfärer, marknaden, politiken och privatlivet. Konsumenten handlar på marknaderna, medborgarna i politiken (åtminstone då de röstar) och individen är sitt privatlivs smed.

Då marknadernas utsagda målsättning är levnadsstandard är politikens mål välfärd medan privatlivet har den egna och sina närståendes lycka som ledstjärna. Ifall beslutsprinciperna överskrider respektive arenas giltighetsgränser uppstår problem. En sammanblandning av politik och marknad leder till korruption, en mix av politik och privatliv till nepotism, gunstlingsvälde och en kombination av marknad och privatliv till prostitution. Kända illustrationer, men också reella handlingsmönster, som dyker upp litet nu och då och här och var. Varför inte också i en privatiserad social- och hälsovårdsreform? Både inom näringsliv, politik och privatliv, hos oss och längre bort.

Enligt Albert O. Hirschmans fortfarande aktuella tankemodell i Exit, Voice and Loyalty kan konsumenten ifall av missnöje med utbudet på marknaden göra sorti, byta varumärke, butik och så vidare. Detta är visserligen möjligt endast om det finns alternativ.

Medborgaren kan ange sitt missnöje genom protest, att följande gång rösta på ett annat parti eller helt avstå från att rösta. Men i fråga om privatlivet är sortin i princip omöjlig (utom som självmord, men då är det samtidigt slut med privatlivet). På individnivå kan man svårligen avstå från målet lycka lika litet som från beslutsprincipen kärlek – tillit. Detta trots att svartsjuka och avund kan vara nog så centrala ledstjärnor i vissa fall. Men också i fråga om förluster gäller det känslor.

Frågan är hur de nya aktörerna klarar sig på de öppna marknaderna? De har de senaste åren påförts större ansvar och rättigheter i saluförandet av statligt eller kommunalt subventionerade socialtjänster. Hur förmår de hantera korruption, nepotism eller prostitution på grund av sina anknytningar? Hur undvika rollförskjutningar?

Det krävs genomskinlighet åtminstone till de delar för vilka företagen erhåller offentligt stöd. Transparensen är en garant för eliminering av risker i form av överlappningar. Det räcker inte med förtroendevalda och revisorer om regelverken och kontrollinstrumenten saknas. De i offentligheten anförda konkurrenshänsynen som hinder för medieinsyn är inte giltiga argument då likadana öppenhetskriterier skulle gälla alla konkurrenter. Snarare är kraven om hemlighållandena av konkurrenshänsyn uttryck för tron på det onda samhället. Har regeringspartierna reflekterat över detta?

Medierna är ofta de enda som förmår förmedla information på ett begripligt sätt. Det sagda innebär att vi bör skapa nya förhållningsregler och utökad legitimitet för insyn i produktion och marknadsföring av offentligt subventionerade tjänster, företag, institutioner, vårdhem. Dessutom skulle det inte skada om vi aktiverade oss själva, i föreningar, i närsamhället och politiskt. Målet är i slutändan människans välfärd och lycka. Inte konkurrensen eller vinsterna.

Tesen om att ekonomisk tillväxt automatiskt ökar välfärden, inte endast kvantitativt utan också kvalitativt, ser huvudmannaskapet endast som ett medel utan egenintressen som vinst, makt, ära eller motsvarande. En märklig automatik i sanning!

Varför skulle privata börsbolags aktieägare, låt säga i New York eller Hongkong vara bekymrade över finländska social- och hälsovårdsklienters trygghet och hälsa? Snarare tvärtom.

I stället för att driva igenom en i allt högre grad av internationella börsbolag styrd social- och hälsovårdsreform gäller det att stärka den offentliga social- och hälsovården med aktivt stöd från kommunsammanslutningar, samarbete över kommungränserna, tredje sektorn med flera.

Georg Walls är professor emeritus (socialt arbete).

Georg Walls