Vårdreformen och valfrihetens abstrakta individualism

Bild: Tintin Rosvik

I det riktiga livet är vi ofta beroende, skrämda, ångestfyllda och oroliga då vi drabbas av sjukdom – inte alls några kalkylerande individer med kunskap att fatta rationella val om vård och vårdgivare. Vårdreformens valfrihetsmantra bygger på falska föreställningar om hur människan fungerar, skriver filosofen Mio Lindman.

Du ringer upp hälsocentralen, får snabbt en tid, träffar en läkare som ställer relevanta frågor och undersöker dig. Du får en remiss, och kallas tids nog till återbesök ...

Vi har alla erfarenhet av fungerande vård – och av hälsovård som är osmidig, stelbent eller nonchalant. De flesta av oss har alldeles robusta idéer om vad det betyder att få bra vård. Samtidigt framställs social- och sjukvården som en gargantuansk framtidsutmaning. Det gäller att skapa en vårdsektor som är kostnadseffektiv, tillgänglig och som ställer individen i centrum. Vårdreformens konturer är klara. I framtiden organiseras vården via landskapen, klienten ska kunna välja vid vilken vårdcentral hen registrerar sig, och vårdproducenten ersätts med en viss summa för varje kund. Men efter att ha mött kritik av grundlagsutskottet ska förslaget nu beredas på nytt.

Det som gör diskussionen om vårdreformen så problematisk är att den förblivit abstrakt. Att vi ännu inte sett en folkrörelse som engagerats av frågan om den finländska vårdens framtid är alarmerande, men inte konstigt: det är än så länge svårt för de flesta att föreställa sig hur de egna kontakterna med vården kommer att förändras av reformen. Hur knycka i gång en diskussion som väcker människors intresse – som får människor att reflektera över sjukvårdens roll i våra liv och i samhället?

Valfrihet

Bland vårdreformens supportrar är "valfrihet" det kanske viktigaste honnörsordet, det framtidslöfte som reformen förväntas infria. Valfrihet förknippas med autonomi, självförverkligande, frihet, bestämmanderätt och självständighet. Vi tänker kanske på en kontrast mellan en auktoritär vårdapparat där patienten reduceras till underdånighet å ena sidan, och en möjlighet att utgå från patienten själv, hens egna önskemål, å den andra. Valfrihet verkar uttrycka en tillit till att den enskilda besitter förmågan att fatta egna beslut som rör hens liv. Och det låter ju som en jämställd idé. Många hävdar dessutom att valfrihet i vården per automatik leder till att de mest kvalitativa aktörerna klarar sig i konkurrensen, vilket skulle leda till att kvaliteten höjs överlag. Valfrihet låter kort sagt som ett värde som det inte går att argumentera mot.

Men jämställdheten i valfriheten har med rätta ifrågasatts. Att vården kommersialiseras – görs till en produkt – sägs snarare skapa ojämlikhet mellan människor. Ett särskilt viktigt samtalsämne har varit utbudet av vårdtjänster i glesbygden, där valfriheten tycks i det närmaste omöjlig att förverkliga. De stora vårdbolagen är redan på inmarsch i Finland, och inget vet hur fältet ser ut om 10 år. Många oroar sig för monopolsituationer. Det har också talats om att reformen betyder att de som har stora problem med hälsan missgynnas. Allt detta är uppseendeväckande, med tanke på att valfrihet marknadsförts som ett sätt att utöka vårdens tillgänglighet för alla.

En existentiell dimension

Göran Greider skrev rätt nyligen en utmärkt kolumn i tidningen ETC, där han påtalade behovet av att vid sidan av en ekonomisk och principiell diskussion om privatisering och kommersialisering av sjukvården också ta ner frågan till en existentiell nivå. Greider talar om hur privatiseringarna förändrar våra perspektiv och förhållningssätt. När vården blir en vara, när läkaren blir konsument som beställer en tjänst, riskerar läkarens bedömningar att göras utifrån vad som för koncernen är det mest lönsamma. Det här kan, säger Greider, nagga patientens tillit till läkaren i kanterna. Utifrån ett resonemang av filosofen Michael Sandel hävdar han att vårdens principer korrumperas när den görs till en vara. Med andra ord: verksamheten förändras i grunden när ett vinstmotiv kommer in i bilden.

Men att tala om sjukvårdens inre principer är inte abstrakt – till skillnad från den abstrakta diskussionen om valfrihetsprincipen. Det handlar, precis som Greider skriver, om det helt vardagliga. Att oroa sig inför en förestående operation. Att fundera på vem man ska vända sig till för att få hjälp med ett efterhängset besvär. Att undra om den åtgärd läkaren ordinerat verkligen är vettig – men inte våga ifrågasätta. Att ställa sig i kö för ett äldreboende. Att följa med sitt barn på ett läkarbesök.

Jag är övertygad om att de flesta finländare, oberoende av politisk hemvist, håller med om att det offentliga ska trygga en vård som är tillgänglig, jämlik och som beaktar den enskildas livsomständigheter. Men om diskussionen hålls på en högtflygande nivå där det talas om "valfrihet" och "kostnadseffektivitet", snarare än om hur utvecklingen påverkar en vanlig människa som behöver vård, försvinner marginalerna för oenighet. Frågan om en social- och hälsovårdsreform som gynnar dessa värden framstår lätt som en rent administrativ angelägenhet där experter bäst sköter finliret.

I sin reportagebok Patientens pris beskriver journalisten Maciej Zaremba hur konkurrensutsättningen av vården i Sverige infördes så gott som utan debatt. Det ger en tankeställare: det är en utmaning att förutse vilka drastiska förändringar en reform kan leda till. Och då behövs en skarp blick för frågans många olika nivåer, från det ekonomiska till det moraliska.

Två problem

Utmaningen består i att så klarsynt som möjligt gestalta hur en konkurrensutsatt sjukvård förändrar vår relation till vår hälsa – och hur en sådan reform förändrar de helt vardagliga situationer som uppstår när vi behöver vård.

Den kanske viktigaste drivkraften bakom den finländska vårdreformen är en förhoppning om att privata aktörer ska blåsa nytt liv i vårdfältet så att individen får fler alternativ att välja mellan, vilket antas höja kvaliteten på vården överlag. Den här valfriheten utgår från att individen har god kännedom om kvaliteten på alternativen, om innehållet i produkt A och produkt B. Här ser jag åtminstone två stora problem.

Vilken individ?

För det första är det slående hur individcentrerat perspektivet är. Den individ som förutsätts gör ett initierat och rationellt val och hen saknar ålder, kön, lokal förankring och så vidare – ja, hen saknar ett riktigt liv helt enkelt. Det sägs ingenting om vad individen som ska (måste) välja har för inkomst, om hen är drabbad av många sjukdomar, om hen bor i staden, på landsbygden eller i skärgården, vilka språk hen talar eller inte talar. Individen som man pratar om är ett ideal – som etikern Carolin Ahlvik-Harju skriver i en kolumn på Svenska.yle.fi: ett ideal om den kapabla, verbala, "normala" vuxna.

Här kommer jämlikheten in igen. Om individen är en naken utgångspunkt utan varken relationer, klass, plats eller historia ses valfrihet som per definition jämställd. Men vad händer om du bor i en by, måste åka 200 kilometer till närmaste jour med ett sjukt barn eftersom det lokala hälsovårdsbolaget har gått i konkurs?

Flera sakkunniga påpekar att det finns en risk att vårdreformen förvärrar en ojämlikhet som redan finns. De som har tillgång till arbetshälsovård väljer kanske den stationen som serviceställe, medan den som anlitar det som tidigare var en kommunal hälsocentral antagligen vänder sig till det som blir en enhet som drivs av landskapet. Med andra ord: det är viktigt att ta på allvar de ytterst komplicerade mönstren kring hur vi väljer, vad som alls är tillgängligt som val för oss.

Vilket val?

Det andra problemet är att bilden av valfrihet förutsätter en idé om transparens. Att välja mellan produkt A och produkt B förutsätter att vi kan jämföra dessa, att vi så att säga vet vad vi får. Man kan snarare säga att det innebär ett privilegium som inte alla har att kunna sätta sig in i olika vårdgivares produktutbud.

För den som kan betala kan valet mellan alternativ dessutom präglas av möjligheten att själv betala för en extratjänst som en av enheterna erbjuder och som gör ett av alternativen mer lockande. Att experter varnat för att reformen skapar splittring och en risk för att patienter skickas från lucka till lucka (eftersom det är olönsamt att behandla dem) gör frågan om transparens ännu allvarligare. Med andra ord: valfrihetsspråket beaktar inte de olikartade situationer som människor befinner sig i. Att abstrahera bort dem är katastrofalt eftersom det gör oss blinda och, ännu värre, ointresserade av vilka konkreta följder som det nuvarande reformförslaget kan ha.

Och på tal om att välja mellan produkt A och produkt B: valfrihetsspråket tillämpas på vården på samma sätt som man tänker sig valfrihet när det handlar om att välja mobiltelefonabonnemang. Men det som gör den vårdbehövandes situation så utsatt är just att hen inte "köper en produkt" där hen "beställer" vad hen "vill ha" och där hen vet vad hen får.

När du besöker en läkare, är det läkarens ansvar att ta reda på vad som felas, vilka åtgärder som behövs, och till exempel hur snabbt man behöver få hjälp med vidare åtgärder. Det är något i hela idén om val och valfrihet som inte bara haltar utan också förvränger. Valfrihetsspråkets idealiserade individ är autonom, rationell och kalkylerande, snarare än beroende, skrämd, ångestfylld och orolig – vilket vi tenderar att vara i det riktiga livet då vi drabbas av egna eller anhörigas sjukdomar.

Bristen på konsekvensanalys

Det har talats mycket om den nuvarande regeringens bristande sinne för konsekvensbedömningar. Detta gäller också vårdreformen. Tittar man på förhållandena i Sverige har de riktigt stora koncernerna tagit över en stor del av "marknaden" exempelvis inom äldrevården, där det är Attendo och Amea (Vardaga) som dominerar bland de privata aktörerna.

Enligt forskaren Marta Szebehely (Ikaros 1/2017) är det till och med i nuläget svårt att veta om "valfrihetsrevolutionen" infriat löftet om bättre kvalitet och mera kostnadseffektiv äldreomsorg i Sverige. Varken myndigheter eller forskningsrapporter hade fram till år 2010 kartlagt följderna på ett systematiskt sätt. Sedan dess har en stor statlig undersökning konstaterat att man åtminstone kan konstatera att reformen skapat skillnader mellan kunder som gynnas och kunder i en svag position som riskerar att missgynnas. De flesta studier har enligt Szebehely inte heller visat att konkurrensutsättningen skulle ha lett till minskade kostnader.

Också Zarembas reportagebok stämmer till eftertanke. Han skriver om hur läkare i Sverige fått allt mindre utrymme att ta beslut som baserar sig på den egna yrkeskunskapen. I stället blir de ett slags "budgetramarnas väktare". Det som Zaremba beskriver är inte en vård som präglas av att patienten lugnt kan lita på att hen får just den vård som hen behöver. I stället förvandlas vården till en produkt vars innehåll ska anpassas enligt konkurrensen.

Det verkar alltså inte finnas någon garanti för att konkurrensutsättning leder till att patienten får bättre vård och att kostnaderna minskar.

Värdighet

Snarare än valfrihet är det i de flestas liv viktigast att bli bemött med värdighet och yrkeskunskap i den utsatta situation som det innebär att vara sjuk eller i behov av vård. Det är knappast så att vi i våra liv går runt som kontrollanter och granskar huruvida vården uppfyller alla våra personliga kriterier på förträfflig vård.

I vissa situationer är det som räknas att jag snabbt blir hänvisad till specialistvård. I ett annat fall känner jag mig förbigången av en läkare som inte ger någon information om den vård jag kommer att få. I tanken om valfrihet ingår naturligtvis förhoppningen om att få vård som är anpassad enligt just mina egna personliga behov. Men som flera svenska forskare påpekat har konkurrensutsättningen inte alls lett till en utveckling där det är patientens individuella behov som står i centrum. I och med att vårdarens handlingsutrymme minskar, minskar också utrymmet att ta sig tid med den enskilda och anpassa vården efter hens behov – oavsett om det gäller en äldre människa som behöver hemvård, ett barn som väntar på en operation eller en cancerpatient som behöver få höra om sina resultat så snabbt som möjligt. Det här kan vi i Finland inte blunda för nu när social- och hälsovårdsreformen är på time-out.

Mio Lindman

Hur du hittar det bästa lånet för dig

Den som någonsin har tecknat ett lån är förmodligen plågsamt medveten om hur svårt det kan tyckas vara att hitta rätt lån. Vad är det då som avgör om ett lån är bra eller inte? 17.9.2018 - 00.00