Hjärtläkaren tar pulsen på slöseriet i vården

Hjärtspecialisten Rita Redberg talar om konsten att avstå från överflödiga och överdrivna insatser i vården. – Dels kan de orsaka skada, dels är det ett slöseri med resurser som kunde behövas på annat håll.Bild: Leif Weckström

Hjärtläkaren Rita Redberg säger att onödiga undersökningar och dyra behandlingar kan orsaka mer skada än nytta.

När Rita Redbergs döttrar var små kunde de ibland tycka att deras mamma uppförde sig pinsamt.

– Jag vägrade gå med på de flesta provtagningar som läkarna föreslog eftersom jag såg dem som onödiga. Som när tandläkaren tyckte att man kunde ta en extra röntgenbild av barnets mun för att kolla om de nya tänderna redan var på väg, säger hon.

Som professor i kardiologi vid University of California i San Francisco och chefredaktör för den medicinska tidskriften JAMA Internal Medicine har hon engagerat sig djupt i frågan om evidens och kvalitet i vården. Kärnan i resonemanget är att undersökningar och behandlingar som inte ger hälsonytta är onödiga.

Onödiga prover i fokus

År 2009 körde JAMAs redaktion i gång en serie artiklar som diskuterade nyttan och nackdelarna med bland annat mammografiundersökningar för kvinnor mellan 40 och 50 år. Under rubriken Less is more har sedan fler artiklar publicerats, senast för tre veckor sedan när författarna jämförde den kliniska nyttan med och kostnaderna för blodprov och bilder som tas av patienter med hudinfektionen cellulit.

Varför tror du en del läkare är benägna att ordinera så många blodprov, röntgenbilder och magnetundersökningar?

– I grunden har läkare en vilja att hjälpa och vi tror gärna på tekniska lösningar. Det känns dessutom bättre för en läkare att göra något än att göra inget. Det ligger också i vår medicinska kultur att ta en massa prover – vi associerar helt enkelt inte extraprover och behandlingar med skada utan med nytta. I en del fall ligger ekonomiska intressen bakom.

Jag läser den brittiske neurokirurgen Henry Marsh bok om vardagen med patientarbetet. Marsh förmedlar ett slags berusning över att verkligen kunna hjälpa. Hur hänger behovet av att kunna lösa patientens problem ihop med övervård?

– För ofta tror vi att hjälpen är att låta ta prover. Vi har helt enkelt glömt bort en del av det som var grunden i medicin för femtio år sedan. Vi har glömt hur viktigt det är att samtala med patienterna och höra efter vad det kan vara som egentligen felas dem. Visst är prover och bilder helt nödvändiga i många situationer, men ibland behövs det helt enkelt att doktorn kan lyssna och förklara ordentligt.

Felbedömda ingrepp

Frågan om övervård är aktuell i ett Finland som bygger om hela sin social- och hälsovård. Det bygget utgår från tanken att vården ska vara jämlik, men också från att samhället inte ska slösa med sina resurser.

För några år sedan sade han som startade en lågpriskedja för bilddiagnostik i Finland att det inte finns några helt friska personer, bara underdiagnostiserade. Vad säger du när du hör sådant?

Redberg släpper ett förtjust skratt.

– Vill du förvandlas från frisk till sjuk så är det bara att ta alla test. Men du kommer aldrig att få en människa som känner sig frisk att känna sig ännu friskare genom mer diagnostik.

Du arbetar också som kliniker. Vad innebär överdiagnostisering och övervård för patienter du träffar?

– Patienter kan verkligen fara illa av övervård. I min specialitet händer det till exempel att man utför stresstest på patienterna och sedan beslutar om onödiga behandlingar som att föra in stenter [metallnät som förstärker blodkärls väggar] eller att göra ballongvidgningar.

"Avstå klokt"

I Finland tar läkarföreningen Duodecim fortlöpande fram rekommendationer under rubriken Avstå klokt (Vältä viisaasti). För att patienter ska få effektiv och säker vård uppmanas läkare att avstå från omoderna metoder utan bevisad effekt. I anvisningarna står det till exempel att en läkare ska låta bli att skriva ut beroendeframkallande bensodiazepiner till personer som kämpar med sitt alkoholmissbruk. Läkare uppmanas också att inte injicera kortikosteroid när en tennisarmbåge värker eftersom injektionerna kan lindra smärtan på kort sikt, men i långvarigt bruk bevisligen ökar risken för att armbågsproblemet blir kroniskt.

Frågan om vilka åtgärder som borde undvikas har diskuterats på många håll i världen. Via den amerikanska kampanjen Choosing Wisely (Välja klokt) har olika specialiteter gjort upp fempunktslistor över åtgärder som läkare borde undvika. Listorna har ändå kritiserats.

– Man har valt att lista sällsynta undersökningar eller sådana som en annan specialitet gör. Min egen specialitet kardiologin sade inget om de onödiga stenterna, vilket man borde ha gjort. Och så räcker det inte med en lista, man måste också ha en plan för hur man förverkligar det man listat – men listorna startade åtminstone en diskussion, säger Redberg.

Redbergs motvilja mot att slösa med resurserna i vården bottnar i uppväxten i Brooklyn i en familj där föräldrarna varken var högutbildade eller speciellt välbärgade.

– Återvinning var en del av vardagen och jag växte upp med tanken på att inte slösa med resurser. Redan när jag började studera medicin vid universitetet i Pennsylvania förskräcktes jag över hur mycket och hur dyra saker som bara slängdes bort. Det gick inte heller att blunda för hur vissa fick all behandling och omsorg medan andra blev utan, säger hon.

"Se över doseringen"

Redbergs tanke om att använda resurserna optimalt gäller såväl för hur man tar i bruk metoder och apparatur som för sättet att förskriva läkemedel inom äldrevården.

I Finland har vi diskuterat den ställvis tunga medicineringen inom äldrevården. Vad borde vi förstå när det gäller medicineringen av äldre personer?

– Många äldre tar många läkemedel helt i onödan. Lika viktigt som det är att ordinera läkemedel är det att avsluta dem när de inte längre behövs eller när det finns dubbleringar. Vi glömmer helt enkelt bort att avsluta medicineringar. Kan man inte ta bort läkemedlen helt så kan man åtminstone se över doseringen. Det ökar ofta livskvaliteten.

Finländare är uppvuxna med att en ordinerad antibiotikakur alltid ska tas helt och hållet, men på senare tid har flera läkare sagt att det här är överanvändning. Hur tänker du här?

– Antibiotika mot virus är helt onödigt och i utbildningen fick vi också lära oss att där antibiotika är rätt val ska hela kuren tas, men det finns nyare studier som visar att en lunginflammation kan behandlas på tre dagar i stället för sju. Sanningen är att vi egentligen inte alltid vet vilka mängder som är de optimala.

I en poddsändning som British Medical Journal gjorde i samband med konferensen Preventing Overdiagnosis i Quebec i Kanada i fjol sade Redberg att ny medicinsk teknik inte är bättre bara för att den är ny.

Strömmen av nya medicinska metoder och apparater är strid. Om vi inte ska börja använda allt det nya dyra kanske vi också missar en innovation som de facto kan ge vården stor nytta?

– Företagen ska vara upphetsade över sina resultat, men som läkare får man leta upp de studier som gjorts kring det nya. Då ser man ofta att evidensen, den vetenskapligt bevisade effekten, saknas.

Hitta nyttan för patienten

I Finland tar myndigheterna för tillfället fram en nationell genomstrategi och ska grunda ett genomcenter. Ett nytt lagförslag ska ges ännu i vår och kan eventuellt behandlas i riksdagen i höst. En av tankarna är att erbjuda alla en jämlik möjlighet till noggrannare diagnostik, skräddarsydda behandlingar och bättre riktade screeningar av olika sjukdomar.

Avläsning av människans genom blir allt billigare och lättare. Hur ser du på möjligheten att hitta nästan vilka sjukdomar som helst innan de brutit ut?

– Den viktiga frågan är vad vi gör med informationen för att få patienter att må bättre och bli friskare. Det oroar mig att vi fortfarande har rätt lite data som visar på nyttan med informationen.

Professor Rita Redberg föreläste i Tankehörnan vid Helsingfors universitet under tisdagskvällen. Föreläsningen var en del av ett kunskapsutbyte arrangerat av forskargruppen Clinical Urology and Epidemiology Working Group, som stöds av Finlands Akademi, Sigrid Jusélius stiftelse och Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt.

PROFIL

Rita Redberg

Yrke och arbete: Hjärtläkare, professor i kardiologi vid University of California. Chefredaktör för den medicinska tidskriften JAMA Internal Medicine. Studerat medicin vid Pennsylvania University, hälsopolitik vid London School of Economics. Författare till hundratals artiklar, medverkat som författare och skrivit flera egna böcker. Medlem i kommittén Medicare Payment Advisory, som ger USA:s kongress råd i hälsofrågor.

Familj: Man och två döttrar, 24 och 22 år.

Ålder: 61 år.

Bor: I San Francisco, USA.

Hobbyer: Cyklar, vandrar, skidar.

Sköter sin hälsa: "Jag lever som jag lär. Det är viktigt att äta hälsosamt, motionera och inte röka."