God vård kräver kontrollerad konkurrens, men inte bolagisering

Inget annat nordiskt land har gått in för en så radikal lösning som en tvångsbolagisering av den offentliga vården.

Frågan om hur de skattefinansierade social- och hälsovårdstjänsterna ska styras är akut i Finland (se Fredrik Almqvist HBL 11.2 och 24.2, Thomas Wallgren 17.2 och Paul Lillrank 24.2). Kunskap om hur de andra nordiska länderna reglerar serviceområden med såväl offentliga, kommersiella som ideella aktörer kan ge viktiga perspektiv.

Inget annat nordiskt land har gått in för en så radikal lösning som en tvångsbolagisering av den offentliga vården. Bakom det finska förslaget finns tanken att konkurrens mellan olika producenter främjar bäst kvalitet till lägst pris. En annan föreställning är att om all vård bedrivs i bolagsform sker konkurrensen på lika villkor, vare sig bolagen är små eller stora, och oavsett ägarförhållandena. Framför allt tycks regeringen vilja försäkra att det offentliga inte får konkurrensfördelar med låga hyror, administrativ support etcetera.

I Norge har det offentligas särställning inte ifrågasatts. Där har politikerna velat skydda föreningar och stiftelser från konkurrens med den privata sektorn inom social- och hälsovården. Norge förhandlade 2004 fram en undantagsbestämmelse gentemot EU:s upphandlingsdirektiv. Den gav offentliga uppköpare rätt att utestänga kommersiella aktörer från anbuden. Motiven till att prioritera ideella aktörer var flera. Ideella vårdproducenter har ett socialt mål med sin verksamhet, inte vinst. De är obyråkratiska och därför innovativa. De har legitimitet hos allmänheten. De står för ett särskilt engagemang i vården av utsatta grupper, och för kunskap och nytänkande hos dem som faktiskt använder servicen. Ekonomiskt har den ideella sektorn svårt att konkurrera med den privata, eftersom de ger sina anställda bättre arbets- och pensionsvillkor.

Det norska undantaget i förhållande till EU har nu löpt ut. En ny upphandlingslag med särskilda föreskrifter för köp av social- och hälsovårdstjänster har lagts fram. Här betonas kvalitetsaspekter som den ideella sektorn anses stå för: kontinuitet i vården, mobilisering av brukarens omgivning och insatser för social integrering. Nästan identiska kriterier för vårdområdet anförs i den nya finländska upphandlingslagen. Men tyvärr finns här inte samma politiska stöd som i Norge för den ideella sektorn. Vi behöver en debatt som poängterar vikten av långa vårdrelationer, civilsamhällets roll och skyddet av de anställdas situation.

I Danmark stängs inte kommersiella vårdproducenter ut. Men där infördes 2014 en lag om socialtillsyn: tillstånd och övervakning av offentliga, ideella och privata enheter på det sociala området (dock inte hälsovården). Tillsynen rör vård av äldre, funktionshindrade, barn och personer med alkohol- eller narkotikaproblem – grupper som betraktas som de svagaste i samhället. Här har det offentliga ett särskilt ansvar för god vård och hushållande med skattepengarna.

Tillsynen kontrollerar vårdens kvalitet, personalens kompetens och utrymmena. Man gör också en ingående granskning av varje enhets förvaltning och ekonomi. Är företaget bärkraftigt, är överskottet orimligt stort eller för litet? Hur stora är hyrorna, ledningens och personalens löner, styrelsens honorar? Är relationen mellan priset och kvaliteten på tjänsten rimlig? Bedömningen bygger både på uppgifter som enheterna själva lämnar in, men också på tillsynsbesök på plats.

Inte minst viktigt är att lagen har strikta krav på att varje vårdenhet ska ha en självständig ekonomi. Om enheten är en del av koncern ska eventuella köp av tjänster inom koncernen redovisas så att tillsynsmyndigheten kan bedöma om priserna varit marknadsmässiga. Likaså ska överföringar av överskott eller täckande av underskott mellan moder- och dotterbolag redovisas. På detta sätt framgår om en koncern dumpar priser eller överför vinster från en koncerndel till en annan – och eventuellt vidare ut ur landet (jämför Wallgrens farhågor för skattesmiteri). Samma slags kontroll görs av offentligt drivna enheter som kan ha underleverantörer.

Med den danska modellens transparens blir det helt onödigt att införa en tvångsbolagisering. Alla enheters tjänster bedöms på likvärdiga, marknadsmässiga grunder. Tillsynen ger ett skydd mot orättvis konkurrens från stora koncerner, och mot dem som vill gömma sina vinster och undvika skatter.

En brist med det danska systemet är att tillsynen bara kan rapportera om, men inte kräva tillbaka pengar från bolag som gjort onormalt stora vinster. Däremot går ju överskott inom den offentliga verksamheten tillbaka till skattebetalarna på ett eller annat sätt.

Norska och danska myndigheter har alltså inte sett bolagisering av offentlig vård som vare sig en klok, nödvändig eller tillräcklig åtgärd för god, kostnadseffektiv vård. Konkurrens accepteras, men under kontrollerade former. Liknande lösningar borde absolut övervägas också i Finland.

Kerstin Stenius forskare i behandlingssystem, Nordens välfärdscenter Fotnot Centret är en institution under Nordiska ministerrådet

Yrkesexamen från Prakticum öppnar många dörrar

Studier vid Yrkesinstitutet Prakticum ger nycklar till arbetslivet. Samtidigt kan det också vara en smidig inkörsport till fortsatta studier vid en yrkeshögskola. 4.12.2019 - 00.00

Mer läsning