Finland vill bli bäst i cancerklassen

Snittet läggs genast efter nio. Sex timmar senare sys de sista stygnen på Liisa Ketomäkis kropp. Då har ett cancerdrabbat bröst skurits bort, ett nytt formats av kroppens egen vävnad och patienten rullas till uppvaket.

Vårmorgonen har överraskat med hög himmel och strålande majsol, men av den syns inte en stråle i operationssal 9 på Jorvs sjukhus i Esbo. Här kommer belysningen rätt riktad från taket eller via det stora mikroskopet, som fortfarande väntar vid väggen. Det ska användas senare under den här operationen, när plastikkirurgen Susanna Kauhanen tillsammans med specialiserande läkaren Julia Saxén ska foga ihop avkapade blodkärl, hala slingor som sys fast vid varandra med precision så sömmarna håller utan att blodkärlen trasas sönder. Det är den här typen av arbete som kirurgerna under utbildningen övar sig på genom att sy till exempel råttors blodkärl, gummislangar eller makaroner.

När patient Ketomäki skickats ner i narkosens djupa omedvetenhet börjar bröstkirurgen Aleksandar Voynov arbeta. Hans jobb är att ta bort höger bröst, som cancern börjat växa i på nytt efter en paus på drygt fem år. Förra gången Ketomäki opererades var det för en liten knöl i höger bröst år 2012 och nu, precis efter att den fem år långa uppföljningen tagit slut, är det dags igen. Det var patienten själv som började ana oråd när det gamla operationsärret en dag kändes konstigt under fingrarna, och snabbt visade det sig att bröstcancern hade återkommit.

– Det roligaste när man blir äldre är att se hur de yngre blir bra, säger Susanna Kauhanen, som den här gången gör de mikrokirurgiska ingreppen tillsammans med den specialiserande läkaren Julia Saxén. Bild: Leif Weckström

Det är gott om folk i salen. Fyra kirurger kommer att operera i olika omgångar. Juha Kiiski, också plastikkirurg, har hand om den bit fettvävnad och hud som fortfarande är en del av patientens mage, men som om sex timmar kommer att vara hennes bröst. Anestesiläkaren Siru Vartiainen rör sig mellan två olika operationssalar och arbetar här tillsammans med anestesisköterskan Stina Sainio.

Voynov har jobbat på i god fart med höger bröst och när det kommer loss skickas lymfknutorna närmast bröstet som fryssnitt till patologen en våning ner. Lymfknutorna, eller lymfkörtlarna, behöver undersökas eftersom de ligger nära bröstvävnaden och fungerar som ett slags skvallercentraler. Om cancern sprider sig är det i dessa närmaste väktarkörtlar de första metastaserna dyker upp. Körtlarna har markerats med hjälp av ett markörämne redan innan operationen för att kirurgen ska hitta dem. Innehåller de cancerceller måste Voynov fortsätta att arbeta sig vidare mot armhålan och tömma den på lymfkörtlar och eventuell tumörvävnad. En tömning, eller så kallad evakuering, innebär ofta biverkningar för patienten i och med att man då stör lymfsystemets arbete, som till stor del går ut på att bekämpa infektioner. Över hälften av kvinnorna får ändå behålla sina körtlar.

Nu ställer sig Voynov och väntar med armarna i kors över magen.

– Han är helt otroligt snabb, den där operationen brukar ta två timmar, han är klar på under en timme, kommenterar Kauhanen.

Voynov har opererat över 3 000 bröstcancerpatienter i huvudstadsregionen under de senaste tolv åren. När han är klar i den här salen väntar följande patient på Kirurgiska sjukhuset inne i Helsingfors. Det här, att kirurger kan åka kors och tvärs mellan olika sjukhus inom Helsingfors- och Nylands sjukvårdsdistrikt, är en följd av att de arbetar som lag. Varje cancerpatients sjukdom utvärderas och behandlas tillsammans av multidisciplinära team som består av flera olika specialister och då ett speciellt kunnande behövs får till exempel kirurgerna ambulera mellan sjukhusen.

– Det är en stor sak för en kvinna att bli av med ett bröst. Hoppas de inte hittar tecken på metastaser, säger Voynov ut i luften.

10.02 ringer hans telefon. En sköterska håller upp luren mot kirurgens öra och han lyssnar koncentrerat.

– Okej, tack, säger han och drar av sig operationshandskarna med ett smack.

Inga metastaser. Voynov kan åka till följande patient.

Under tiden har kollegan Kiiski arbetat vidare med något som kallas lambån. Det betyder att han gjort loss en försvarlig bit hud med underliggande vävnad från det som Kauhanen tidigare vänligt omtalat som magbullen, den där delen av undre magen som en del arbetar så förtvivlat med att hålla platt, men som just nu är en riktig tillgång. Arbetet är petigt. Kiiski följer de 1–2 millimeter tjocka blodkärl som löper ut genom magmuskeln, ner i ljumsken. I något skede ber han anestesiläkaren sätta in mer relaxerande medel för att musklerna inte ska knycka till och få verktyg att slinta. Än så länge är lambån kopplad till kroppen med sina normala blodkärl, men senare ska den placeras i gropen som kommit till efter bröstkirurgens raska arbete och kopplas till nya blodkärl i bröstregionen. Där uppe vid gropen har Voynov lämnat kvar en hudficka så det ska bli lättare att modellera fram det nya bröstet.

Varje år insjuknar över 5 100 kvinnor i Finland i bröstcancer. Bland män är sjukdomen mycket sällsynt, med cirka 20 fall per år. Bild: Leif Weckström

Den här typen av kroppsegen bröstrekonstruktion kallas DIEP-lambå (förkortning kommer från engelskans Deep Inferior Epigastric Perforator) och är den tidsmässigt längsta och mest komplicerade av de bröstrekonstruktioner som görs. När lambån tas från buken räcker operationen 5–6 timmar, men resultatet är varaktigt och naturligt. En normal operation där man tar bort cancertumören med bröstbevarande teknik kan räcka i 1–2 timmar, en rekonstruktion där man opererar in silikonproteser klarar operationsteamet av på samma tid och ett lambåingrepp där vävnaden tas från patientens rygg går på 3–4 timmar. Väljer man att arbeta med just en ryggmuskel kan den vikas över till bröstsidan utan att lösgöras helt från sin normala blodförsörjning, men vilken metod som väljs hänger på omständigheterna.

– När jag träffar patienten gör jag en totalbedömning och väljer gärna en metod som ger ett varaktigt resultat. Patientens kondition, själva sjukdomen, patientens arbete och hobbyer spelar in. Det andra bröstets form och hela kroppens form har också betydelse – vi är alltid glada om det finns något mjukt någonstans, säger Kauhanen med ett leende. En graviditet som töjt ut magskinnet i något skede kan vara en glad sak för kirurgen.

Dagen innan har Kauhanen använt tuschpennan och ritat upp det hon kallar "bröstets fotavtryck" på Ketomäkis bröstkorg. Hon har också ritat ett förslag på hur snitten kan läggas för att hudfickan ska bevaras. Hon har gjort en skiss på patientens buk där den "bästa korven" på denna slanka 51-åring sitter och sökt pulsen i bukens blodkärl med hjälp av ultraljud för att veta exakt var kärlen löper.

– Dagen innan kollar jag också att patienten verkligen har förstått vad hon står inför. Det är viktigt att beslutet att välja den här operationen är eget, inte ett resultat av påtryckning. Jag ser ju också på kvinnan om hon är rädd, ledsen eller nervös och försöker då sätta fingret på det sjuka, säger hon.

Trots att stora operationer medför risker för komplikationer påminner Kauhanen sina patienter om fakta. "Jag förstår att det här är en unik händelse för dig, men vi gör det här varje vecka" brukar hon säga.


Vår specialitet har getts alldeles för liten dagskapacitet och det finns något som heter vårdgaranti. Lösningen är att personalen arbetar frivilligt på helger och efter arbetstid, annars står folk på barrikaderna och sjukhuset får stora böter. Nu betalar man i stället för övertiden. (Susanna Kauhanen, kirurg)

Sedan Kauhanen blev färdig specialist 2005 har hon gjort ungefär trehundra operationer av den här typen så hennes erfarenhet av mikrokirurgi – kirurgi under mikroskop – är en stor sak för patienten, men också för den kollega som får exakta råd och praktisk träning under strängt övervakande ögon. En stor bröstrekonstruktion kräver en hantverksskicklighet som uppnås en liten bit i taget.

FAKTA

Nya diagnoser, nya behandlingar

I Finland får minst 5 100 nya kvinnor en bröstcancerdiagnos varje år. Ett år efter diagnos lever 97 procent av dem, fem år efter diagnos lever 90 procent.

Inom HNS är den genomsnittliga tiden från remiss till behandling på Cancerkliniken mindre än två veckor för bröstcancerpatienter. I brådskande fall tas patienter in redan samma dag.

Cancerbehandlingarna delas oftast in i fyra grupper: operation, strålbehandling, läkemedelsbehandling (cytostatika, hormoner, selektiva läkemedel) och isotopbehandling, som är en intern strålbehandling. Vilken eller vilka kombinationer som väljs beror på cancersjukdomen och hur den beter sig hos enskilda personer.

Efter en bröstcanceroperation inleds en eventuell strålbehandling eller cytostatikabehandling 3–4 veckor efter operation. Den fortsatta behandlingen ges när operationssåren läkt.

Nu för tiden har Kauhanen själv gått ner i arbetstid, till åttio procent av en normal arbetsvecka. Då en normal arbetsvecka betyder minst 60 timmar är hon nu nere i en deltid på 45–50 timmar. I själva verket har hon opererat också sent föregående kväll.

Inom plastikkirurgin på Jorv görs hälften av operationerna helt planerat efter normal arbetstid.

– Vår specialitet har getts alldeles för liten dagskapacitet och det finns något som heter vårdgaranti. Lösningen är att personalen arbetar frivilligt på helger och efter arbetstid, annars står folk på barrikaderna och sjukhuset får stora böter. Nu betalar man i stället för övertiden, säger hon.

Trots att det är enkelt att tala om bröstcancer som en enda sjukdom är verkligheten mer komplicerad än så. Bröstcancer är en sjukdom som delas upp i olika subtyper och därför arbetar forskarna också ständigt med att hitta mer exakta behandlingar för de enskilda underarterna hos enskilda patienter. Målet är att identifiera varje kvinnas sjukdom så exakt som möjligt för att hitta en så verksam behandling som möjligt.

I Finland pågår flera ambitiösa projekt både inom cancerforskningen och på parallella områden. Ansträngningarna har samma övergripande mål. Det här landet ska bli bäst i världen på cancerbehandlingar och vården av patienter med cancersjukdomar.

Eftersom möjligheten till kroppsåterställande kirurgi (antingen genast eller senare) hör till cancerbehandlingen och alltid ska diskuteras med patienten kan slutresultatet bli som i dag, att själva canceroperationen och den efterföljande plastikkirurgiska rekonstruktionen görs under samma sövning.

I Finland görs för övrigt åtta av tio bröstrekonstruktioner med kroppsegen vävnad medan förhållandet i Sverige är fyra av tio, i USA en av tio.

Kauhanen påpekar att proteserna ute i världen de facto blir allt fler för att den industrin har kopplingar till sjukersättningssystemen i många länder.

– Men Finland fungerar på patientens villkor.

Efter operationen får patienten tillsyn en gång i timmen i 48 timmar eftersom blödningar eller dålig blodförsörjning kan kräva en korrigerande operation eller andra snabba åtgärder. Bild: Leif Weckström

Några timmar in i operationen har Kauhanen och några kolleger hastat ut ur operationssalen, in i personalmatsalen för att slänga i sig mat enligt devisen "ät när du kan". En kvart därefter är de på plats hos patienten igen. Kauhanens första koncentrationsövning har varit inför starten i morse. Alltid när hon tvättar händerna inför snittet går hon in i sig själv, tänker igenom det kommande jobbet, som en idrottare inför en tävling. Sedan är hon lugn. Nu, efter ny handtvätt, sätter hon sig vid det stora mikroskopet och tittar ner i gropen efter det avlägsnade bröstet. Så börjar hon sy ihop ådror i bröstkorg och lambå tillsammans med Saxén.

I salen småpratas det.

Plötsligt säger Kauhanen till:

– Nu behövs arbetsro.

Alla tystnar.

Kauhanen syr.

Saxén syr.

Det finns en tid att hålla. Den kallas ischemitid och är de minuter – i det här fallet helst under en timme – man har på sig tills transplantatet börjar fara illa.

När Kauhanen till sist säger "vi har en blodcirkulation, vi är nöjda", för det har hon sett på att det blöder lite genom gasbindorna runt lambån, är lättnaden påtaglig. Då har det blivit dags att sluta såret i magen, modellera bröstet klart och för sköterskorna Maiju Varsala, Tiina Moipio, Jenni Serjala och Peter Grönholm att räkna varenda nål, tråd och gasbinda för att inget ska vara på villovägar, till exempel i patienten.


Det nya bröstet känns som en underlig klump eftersom det inte har någon känsel ännu, men mest ont har jag faktiskt i magen. (Liisa Ketomäki, patient)

Sju dagar efter operationen är patient Ketomäki vid gott mod. Kauhanen har varnat och sagt att hon till en början kan känna sig som om hon blivit överkörd av en traktor. När hon kvicknade till efter narkosen kändes allt bra, men under följande dygn blev hon medveten om kroppen: smärtan, de fyra dränerna, katetern och droppet.

– Det nya bröstet känns som en underlig klump eftersom det inte har någon känsel ännu, men mest ont har jag faktiskt i magen. Den känns som ett pansar samtidigt som jag förstår hur mycket man vanligen behöver sina magmuskler – till att skratta, hosta och på toaletten.

Ketomäkis mage lindades hårt genast efter operationen och i åtminstone en månad rekommenderas hon att sova på rygg. I minst en månad, kanske två, ska hon undvika att bära och lyfta tungt och att motionera sig svettig. All motion behöver komma i gång igen, men med respekt för vad kroppen signalerar.

I Finland görs åtta av tio bröstrekonstruktioner med kroppsegen vävnad. I Sverige är förhållandet fyra av tio, i USA en av tio. Bild: Leif Weckström

Att operationen är över betyder inte att Ketomäki är klar med sjukhuset. Nu får hon hålla ögonen på operationsärren, som kan börja tjockna en till tre månader efter att såren läkts. Börjar ärren tjockna, klia eller rodna behandlar man dem med silikongelé eller silikontejp i upp till ett år. Ärren bleknar långsamt, kanske inte förrän om några år. Samma tålamod krävs av den opererade när det gäller att återfå känseln i de opererade vävnaderna.

Här kommer man in på det Kauhanen kallar "de mest spännande framstegen inom regenerativ medicin i dag": alltså frågan om kroppens förmåga att reparera sig själv eller frågan om hur man kan övertyga kroppens egna celler att reparera skador och bygga nya friska organ. Kauhanens nyfikenhet riktas mot fettceller och deras förmåga att reparera vävnadsdefekter. Hon leder flera projekt och är intresserad av volymersättning med fett, men också av att utreda hur och varför fettrelaterade stamceller mjukar upp ärrvävnad, hämmar inflammation och lindrar smärta. När hon föreläser på internationella konferenser kan hon presentera sig som "the fat lady". Hennes plan är att vaska fram dessa helande komponenter ur fettcellerna och i större utsträckning använda dem till att reparera svårläkta sår eller smärtsamma ärr.

Snabbare ordnat än känseln i bröstet är att få pricken på I:et, nämligen en ny bröstvårta. Senast när det skira vårljuset är här igen om ett år kan Ketomäki boka en ny tid till Kauhanen, som ser efter att brösten sitter symmetriskt och sedan under lokalbedövning skär upp trekantiga hudflikar, som en liten stjärna, och bygger en bröstvårta av dem. Lite senare får vårtan en mörkare vårtgård genom en medicinsk tatuering.

Allt det där som är postoperativt, efteråt, är en fråga som Ketomäki behöver ta ställning till. Ett av de tunga bekymren bland cancerpatienter är frågan om vad som händer sedan. Det är vanligt att en cancerbehandling får en uppföljningstid på fem år, med efterkontroller varje år eller kanske med längre intervall beroende på sjukdomens aggressivitet. Men när kontrolltiden runnit ut: Hur ska man förhålla sig då? Vem ska hålla reda på att man inte får ett återfall utan att märka det i tid? Ska man tro på de läkare som betraktar cancer som en kronisk sjukdom som bara går i vila för en kortare eller längre period eller lita på att man blivit botad? Räknar man ihop alla subtyper av bröstcancer är bröstcancer den vanligaste cancersjukdomen i Finland. En av åtta kvinnor drabbas och var femte av dem som insjuknar drabbas av en kronisk sjukdomsbild – de får alltså en bröstcancer som återkommer och inte kan botas.

Oron för framtiden är en bekant känsla för Ketomäki.

– Efter den första gången ville jag inte ha något med patientföreningarnas stödgrupper att skaffa. Jag ville inte ha kamratstöd för jag ville inte konfronteras med frågan om ett möjligt återfall. Man är så oerhört känslig att man bara vill slippa tänka på saken.

Förra gången drabbades Liisa Ketomäki av panik den dag den kompletterande strålbehandlingen var över.

– Det var när jag skulle återvända till mitt jobb som lärare. Jag blev rädd för framtiden fastän jag hade en skyddsmedicinering. För mig har det varit viktigt att få tala om min oro med en läkare varje gång jag varit orolig. Det är jätteviktigt att få ett telefonnummer att ringa till när man undrar över varför något spänner eller värker i kroppen. Sjuksköterskorna som arbetar på cancerpolikliniken är guld värda.

Sedan hyllar Ketomäki molntjänsten Noona: en digital tjänst som fungerar inom sjukvårdsdistriktet och som kan användas per telefon eller dator. Tjänsten är fullmatad med fakta om femton olika cancersjukdomar. Genom att fylla i uppgifter om symtom i formulär kan patienten få råd för självhjälp eller kontakt med vårdpersonal.

– De reagerar snabbt där. En gång när jag ställde en fråga meddelade de nästan genast att jag redan har ett recept som väntar på apoteket. En fungerande kontakt, minst ett telefonnummer är viktigt att ha. Jag har inte varit någon hurtig och pigg patient utan burit mina sorger inombords. Jag har burit på en stor svart klump av oro som hindrat mig från att orka jobba ibland.


Jag tänker att patienten kunde vara jag, min syster eller moster. (Susanna Kauhanen, kirurg)

För Susanna Kauhanen är tre saker viktiga: hur patienterna bemöts, undervisningen och forskningen. Därför säger hon till dem hon opererat att de alltid kan ringa henne igen.

– Jag tänker att patienten kunde vara jag, min syster eller moster. Man ska få ett sakligt bemötande så jag försöker alltid lära de yngre kollegerna att en hot shot-kirurg inte behöver vara otrevlig.

På andra håll inom HNS finns redan beslut om en så kallad digital navelsträng för att lindra patienternas oro. Män som opererats för prostatacancer skickas inte längre tillbaka till primärvården efter fem år. I stället tar Cancerkliniken regelbundet kontakt via mobil.

Under den närmaste veckorna kan du läsa fler artiklar om cancerforskningen och cancervården i Finland.

Hur du hittar det bästa lånet för dig

Den som någonsin har tecknat ett lån är förmodligen plågsamt medveten om hur svårt det kan tyckas vara att hitta rätt lån. Vad är det då som avgör om ett lån är bra eller inte? 17.9.2018 - 00.00