Finland bäst i Norden i att förebygga förlossningsskador

I Finland är gammal hederlig barnmorskekunskap nyckeln till att förebygga förlossningsskador. Med hjälp av "det finska greppet" har andelen allvarliga bristningar i våra nordiska grannländer minskat betydligt.

Hur kommer det sig att andelen allvarliga bristningar är hälften så låg i Finland jämfört med vårt västra grannland? Det korta svaret lyder: det finska handgreppet – ett grepp där barnmorskan i förlossningens slutfas hjälper kvinnan att bromsa farten och stöder mellangården med sina händer.

– I övriga Norden har en så kallad hands off-taktik dominerat sedan 1980-talet, där barnmorskorna har tagit en mer avhållsam roll i förlossningen, förklarar forskningsprofessor Mika Gissler vid Institutet för hälsa och välfärd THL.

I Sverige, Norge, Danmark och på Island slog denna hands off-trend igenom, och det syns i bristningsstatistiken.

– Det är en fråga om mamman tillåts panga ut barnet med fart, då man lätt får skador, eller om barnet förlöses på ett kontrollerat, långsamt sätt där perineum töjs långsamt. Då hinner man också avgöra om det behövs ett snitt innan en bristning hinner ske, säger biträdande överläkare Aulikki Saari-Kemppainen på Jorvs sjukhus.

Perinealskydd förebygger skador

Även om så gott som alla finska barnmorskor använder det är det få som hört talas om det finska handgreppet. Det beror på att det har varit en traditionell del av den finska barnmorskekunskapen.

– Det finska handgreppet är egentligen inget nytt. När jag blev barnmorska på 1970-talet använde alla perinealskydd. Men att övertyga de andra nordiska länderna om att det är perinealskydd som förebygger bristningar, var en utmaning, säger barnmorskan Tiina Pirhonen.

Barnmorskan Tiina Pirhonen och förlossningsläkaren Jouko Pirhonen har rest runt i Norden i över tio år och undervisat i det så kallade finska greppet. Med hjälp av perinealskydd har man lyckats halvera andelen allvarliga bristningar i Norge. Bild: notears.se

Pirhonen vet vad hon talar om. Det är nämligen hon som tillsammans med sin make, läkaren Jouko Pirhonen utvecklat det finska greppet. Paret inledde år 2005 en studie där man undervisade fem norska sjukhus att använda perinealskydd. Då minskade andelen allvarliga bristningar från 4,3 procent till 1,2. I dag är andelen på landsbasis 1,8.

– Många hade jättesvårt att svälja den finska statistiken, man påstod att det hade att göra med diagnostik eller registrering. Men den norska studien visade att det är perinealskydd som är avgörande, säger Tiina Pirhonen.

Egentligen är det finska handgreppet inte bara ett grepp, utan det är en större helhet som innefattar bra kommunikation mellan föderskan och barnmorskan, en förlossningsställning som i förlossningens sista fas möjliggör att barnmorskan kan se och stödja mellangården med sina händer samt att barnmorskan vid behov ska kunna göra ett korrekt klipp i perineum.

Nu reser Tiina och Jouko Pirhonen runt i Sverige och undervisar om det finska greppet. Men attityderna om hur en förlossning ska skötas är djupt rotade.

– Att halvera bristningarna på landsbasis i Norge tog sju år. I Sverige kan vi bara se en marginell nedgång. På de kliniker där vi jobbat och undervisat är siffrorna jättefina, men Sverige är svårt. Det är generation efter generation som lärt sig att inte ingripa, påpekar Tiina Pirhonen.

Det är en långsam process, men Pirhonen säger att också Sverige är på väg mot rätt håll.

– När vi började jobba med de här frågorna var bristningarna en standard, sådant man bara måste leva med. Det var ingen som tyckte det var konstigt om en kvinna brister hela vägen. Nu har det skett en förändring i kulturen, säger Tiina Pirhonen.

Oroväckande ökning

Hur kvinnorna än förlöses får majoriteten av förstföderskorna någon form av bristning i samband med förlossningen. Oftast är bristningen lindrig och läker av sig själv utan att det leder till problem. Men allvarliga bristningar kan ha livslånga konsekvenser, såsom inkontinens och smärtor i underlivet.

Fakta

Förlossningsskador

Bristningar indelas i fyra olika huvudgrupper. Den vanligaste, grad I, omfattar bristningar i slidans slemhinna, mynning eller i mellangården, och dessa bristningar läker relativt snabbt av sig själva. Bristningar av grad II går in i slidans slemhinna och mynning samt i hud och muskler i mellangården och behöver oftast sys för att läka ordentligt.

Bristningar av grad III omfattar muskler i bäckenbotten och i ändtarmens slutmuskel. IV:e graden, så kallad totalruptur, omfattar både ändtarmens slutmuskel och slemhinna.

Riskfaktorer är bland annat att man är förstföderska och att förlossningen sker med hjälp av sugklocka.

Det finns också en del förlossningsskador som för tillfället inte statistikförs: levatorskador, det vill säga skador på muskeln som håller uppe bäckenbotten, och rektusdiastas, där övre magmusklerna delar sig. Även om skadorna kan orsaka problem saknar dessa diagnos och statistikförs därför inte.

I Finland drabbas bara kring en procent av alla föderskor av en allvarlig bristning. Andelen är låg, i de övriga nordiska länderna är tredje och fjärde gradens bristningar mycket vanligare. Men nu håller andelen på att öka. Enligt den preliminära statistiken för i fjol var andelen 1,3 procent, då den år 2011 var under en procent. Uppgången är visserligen liten, men det finns skäl till oro.

– Det här är en trend som gör oss bekymrade. Man har inte tagit de här frågorna på allvar, och särskilt förebyggande åtgärder borde tas i hänsyn i större utsträckning än man gjort tidigare. Det är bra att vi haft få allvarliga bristningar, men förutom barnmorskeföreningen är det inte många som hållit de här frågorna på tapeten, säger Mika Gissler på THL.

Barnmorskeföreningen publicerade i början av året en vårdrekommendation, där perinealskydd och korrekt klipp tas upp.

– Uppgången i andra länder skedde successivt, utan att någon lade märke till det. De nya siffrorna blev normaliserade, en ny standard. Därför måste man vara observant så att siffrorna inte långsamt skjuter i höjden, varnar Tiina Pirhonen.

Alternativa metoder trendiga

Tiina och Jouko Pirhonen är särskilt oroliga för att alternativa förlossningsmetoder såsom vattenförlossning och alternativa förlossningsställningar blivit vanligare.

– Det innebär en klart ökad risk för allvarliga bristningar, säger Jouko Pirhonen.

Ännu är alternativa förlossningsmetoder rätt ovanliga, men paret Pirhonen ser en tydlig trend i att förlossningen ska göras till en "upplevelse".

– Kanske har det att göra med att det numera är så tryggt att föda. Det är väldigt få mammor som dör och inte så många barn heller. Nu behöver man inte längre fokusera på tryggheten, det ses som självklart. Då börjar man kanske prioritera andra faktorer, säger Tiina Pirhonen.

Hon understryker ändå att det i slutändan alltid är kvinnans eget val hur hon vill föda.

– Om en kvinna vill föda i vattnet ska hon få göra det – men det måste vara ett informerat val. Hon måste vara medveten om att alternativa metoder kan innebära att barnmorskan inte kan skydda hennes mellangård och att det innebär en ökad risk för en förlossningsskada.

Oklart mörkertal

Patientförsäkringscentralen rapporterade 423 ersättningsgilla patientskador i samband med förlossningar i fjol. Det finns sällsynta fall där en allvarlig bristning inte upptäcks, men det är svårt att uppskatta hur vanligt det är.

Jouko Pirhonen säger att så länge man undersöker noggrant efter förlossningen, både vaginalt och rektalt, är det ovanligt att en bristning går oupptäckt.

– I Sverige har vi sett problem med diagnosticeringen, i många fall undersöks inte ändtarmens slutmuskel ordentligt. För de flesta kvinnor börjar problemen först när de är hemma, det är inte något som barnmorskorna och läkarna nödvändigtvis själva ser. Och den värsta tiden börjar först när man är i femtioårsåldern och närmar sig klimakteriet. Då blir problemen värre, slutmuskeln blir svagare, slemhinnan tunnare och det är ofta först då man börjar läcka, säger Jouko Pirhonen.

En av orsakerna till att Finland är så bra är att förebyggandet och vården av bristningar är en viktig del av vårdutbildningen hos oss.

Aulikki Saari-Kemppainen på Jorvs sjukhus säger att man de senaste åren fäst extra mycket uppmärksamhet på att upptäcka och åtgärda bristningar.

– Vi strävar efter att upptäcka varendaste en bristning. Alltid då man upptäcker eller misstänker en allvarligare bristning ska en läkare undersöka patienten och då ska man också gå på efterkoll på mödrapolikliniken. Det finns ett visst frågeformulär som man ska gå igenom, och det hör till en bra uppföljning att alltid fråga om urinläckage och inkontinens, säger Saari-Kemppainen.

Fräscht grepp på bostadsmarknaden tilltalar unga

17.5.2019 - 16.03