Om alla gillar valfrihet, vad är då problemet? Pengarna, säger experter

Det var 2012 som jag försynt frågade dåvarande kommunminister Henna Virkkunen (Saml) varför Katainens regering prompt ville börja med att rita en karta över storkommunerna, och först till allra sist fundera på hur pengarna kanaliseras. Är det inte dags att börja med finansieringen, undrade jag – eftersom problemet är att det råder ett flerdubbelt pengaflöde där en del av befolkningen nyttjar privatvård via FPA eller försäkringar, andra har företagshälsovård, och de övriga går till offentliga vården.

Nej, pengaflödet skulle komma sist, omkring år 2014, hette det då. Och kartorna ritades så pennorna glödde, för allt hängde på kommunreformen.

Hur vården skulle finansieras blev klart först strax före riksdagsvalet 2015, ungefär då hela reformen rasade samman i grundlagsutskottet. Kopplingen till kommunreformen blev omöjlig. Riksdagsvalet kom emot.

Nå, efter den lärdomen planerade regeringen Juha Sipilä i sitt regeringsprogram, att göra om vården i den här formen: 1) skapa vårdområden med bredare axlar än kommunerna, 2) skapa en finansiering via en kanal för alla, och 3) efter det införa mera valfrihet i vården.

Valfriheten skulle alltså ökas när strukturerna är klara. Så var det ursprungligen.

Men när Centerns och Samlingspartiets armbrytning ledde till en ohelig allians som gick ut på att Centern fick sina 18 landskap och Samlingspartiet fick sin valfrihet i en större och snabbare modell, tog de här frågorna upp det mesta av energin. Sedan dess finns mest utrymme för punkterna 1 och 3 i reformen.

Punkt 2, hur allt ska betalas, hänger visserligen med på en tråd. I finansieringsmodellen ska staten betala ut klumpsummor till landskapen baserat på invånare och uppskattat vårdbehov (kapitationsmodellen). Men finansieringens roll kan närmast liknas vid en klase tomburkar som skramlar längs vägen en bit efter brudparets bil. Skattebetalarnas pengar tycks ha lämnats i bottenslammet – och det är inte jag som säger det, utan det är experterna i den grupp av sakkunniga och professorer som utvärderat vårdreformen under processens gång.

Senast för två veckor sedan påminde expertgruppen i sin rapport om att hela "vårdreformens största problem är att finansieringen är ofärdig".

Regeringen upprepar ofta och gärna att det sällan förekommer kritik mot själva idén om valfrihet, inte heller från oppositionen.

Här är ändå några av de saker som sägs i expertrapporten från den 3 oktober:

"Problemet med kapitationsmodellen är att den leder till att det lönar sig att inte producera ingrepp (min kursivering), skriver gruppen i rapporten.

Landskapen har alltså inte något incitament för att spara pengar, då staten helt och hållet finansierar vården, och det målas upp som ett centralt problem.

Det finns heller ingen belöning i form av lägre skatt för invånarna i landskap som effektiverat vården, skriver experterna.

I många andra länder "har man redan övergått till en ersättningsmodell som baseras på mervärde, där man betalar producenterna för den hälsa och effektiva nytta som produceras, i stället för antalet personer eller ingrepp", tipsar de sakkunniga.

Men sådana modeller bygger man inte i en handvändning.

"En kostnadseffektiv finansieringsmodell kräver oftast många år av experiment och utveckling. Det är något som delvis måste göras från noll, eftersom den finländska servicemodellen inte haft gemensamma regler för interna räkenskaper."

Gruppen konstaterar att det i många fall fungerar att ha en fastslagen budgetram med uppföljning, vilket nu är tänkt för vården. Problemet uppstår när budgetramen ska kombineras med det faktum att vården är starkt kopplad till invånarnas grundläggande rättigheter, och att landskapen inte har några andra sätt att få in pengar.

Så länge landskapen inte kan uppbära skatt måste de då antingen skära ner i själva vårdlöftet, kroniskt spräcka budgetanslagen eller höja patientavgifterna.

Det här är något som upprepats gång på gång, i den politiska debatten, i debatten mellan sakkunniga och i tidningsspalterna. Så även i denna utvärdering.

"Många studier visar ändå att patientavgifter inte framkallar mer hälsa och välfärd och inte heller styr servicen mot ett effektivare håll. Däremot kan de bli en tröskel för mindre bemedlade att söka den vård de behöver. Landets finansieringsmodell är redan nu regressiv", skriver gruppen och syftar på att avgifter är förhållandevis dyrare för dem som har minst.

Hur finansieringen av vården ska producera mer nytta till lägre pris är ett så stort frågetecken att det inte kan förbises.

Expertgruppen varnar direkt för att gå vidare med reformen innan det blivit klart hur man ska skapa morötter för bättre vård:

"Följden är antingen att vårdvolymen och kostnaderna skenar i väg utan några som helst effekter på folkets hälsa, eller att det måste göras nedskärningar på ett sätt som försvagar folkhälsan".

Så, medan Centern och Samlingspartiet grälat vidare om huruvida Centerns landskap är djävulens påfund eller om Samlingspartiet är en marionettdocka för vårdbolagen, så skramlar alltså den här lilla detaljen – vad som händer med skattebetalarnas pengar – någonstans långt bakom bröllopsbilen. På fotografierna smilar brudparet.